糖尿病肾病的病因有哪些

核心提示： 血压升高。GBM显著增厚，系膜基质增宽，废肾小球增加(平均占36ÿ残留肾小球代偿性肥大。主要表现为UAE持续高于20～200μg/min(相当于30～300mg/24h)，初期UAE20～70μg/min时GFR开始下降到接近正常(130)mL/min)。

尿病肾病的基本病理特征是肾小球基底膜均匀肥厚伴肾小球系膜细胞基质增加、肾小球囊和肾小球系膜细胞结节肥厚和渗透性增加。

其发病机制包括：

①高蛋白饮食加重糖尿病肾病恶化：

糖尿病患者严格限制碳水化合物的摄入，主要供应高蛋白纤维食品，导致蛋白质分解产物和磷的过度负荷和积累，加剧DN病理损害。

②高血压的影响：

由于脂质代谢紊乱、动脉粥样硬化等多种原因，糖尿病患者合并高血压。几乎所有这些患者都可以看到尿微量蛋白，这表明肾脏损伤是常见的。

③高血糖：

长期和过度的血糖增加会增加毛细血管的渗透性，血浆蛋白渗出，导致毛细血管基底膜损伤，肾小球硬化和肾组织萎缩。

尿病肾损分为五期

Ⅰ期:肾小球高滤过期。肾小球滤过率(GFR)随着肾体积的增加和肾体积的增加，新诊断的胰岛素依赖型糖尿病患者发生了这种变化，肾血流量、肾小球毛细血管灌注和内压也增加。糠尿病肾脏受累的初始变化与高血糖水平一致是可逆的。胰岛素治疗后可以恢复，但可能无法完全恢复正常。本期无病理组织损伤。

Ⅱ白蛋白尿期正常。本期尿白蛋白排出率(UAE)正常(<20μg/min或<30mg/24h)，运动后UAE增高组休息后可恢复。这一期肾小球已出现结构改变，肾小球毛细血管基底膜(GBM)增厚和系膜基质增加，GFR多高于正常并与血糖水平一致，GFR>150mL/min糖化血红蛋白常>9.5％。GFR>150mL/min和UAE>30μg/min患者将来更容易发展为临床糖尿病肾病。糖尿病肾损伤Ⅰ、Ⅱ患者血压多正常。Ⅰ、Ⅱ期病人GFR增高，UAE正常情况下，二期不能称为糖尿病肾病。

Ⅲ早期糖尿病肾病期。UAE持续高于20～200μg/min(相当于30～300mg/24h)，初期UAE20～70μg/min时GFR开始下降到接近正常(130)mL/min)。高过滤可能是患者持续微量白蛋白尿的原因之一，当然也有长期代谢控制不良的因素。本期患者血压略有升高，降低血压可部分减少尿微量白蛋白的排出。GBM增厚和系膜基质增加更明显，肾小球结带、弥漫性病变和小动脉玻璃变化，肾小球开始被遗弃。根据一组长期随访的结果，这一时期的发病率为16％；糖尿病患者多发生在病程>5年，并随病程而上升。

Ⅳ临床糖尿病肾病期或显性糖尿病肾病期。这一期的特点是大量白蛋白尿，UAE>200μg/min或者每天持续尿蛋白>00.5g，非选择性蛋白尿。血压升高。GBM显著增厚，系膜基质增宽，废肾小球增加(平均占36％；)残留肾小球代偿性肥大。弥漫性损伤患者的尿蛋白与肾小球的病理损伤程度一致，严重者每日尿蛋白量>2.0g，常伴有轻度镜下血尿和少量管型，结节型患者尿蛋白量与其病理损伤程度无关。与其他肾病不同，临床糖尿病肾病期尿蛋白的特征不是因为GFR下降和减少。低蛋白血症和水肿可能发生在大量尿蛋白丢失中，但糖尿病肾病的典型三联征--大量尿蛋白(>3.0g/24h)、水肿和高血压只见30左右％的糖尿病肾病病人。糖尿病肾病性水肿多比较严重，对利尿药反应差，其原因除血浆蛋白低外，至少部分是由于糖尿病肾病的钠潴留比其他原因的肾病综合征严重。这是因为胰岛素改变了组织中Na+、K+的运转，无论是Ⅰ胰岛素或胰岛素Ⅱ长期高胰岛素水平可以改变患者自身的高胰岛素血症Na+代谢使糖尿病患者潴留Na+，尤其是在高Na+饮食状况。本期病人GFR平均每月下降1左右mL/min，但大多数患者的血肌酐水平并不高。

Ⅴ期：肾功能衰竭期。一旦糖尿病患者出现尿蛋白持续发展为临床糖尿病肾病，由于肾小球基底膜广泛增厚，肾小球毛细血管腔进行性狭窄，肾小球废弃，肾过滤功能下降，导致肾功能衰竭，最终患者GFR多<10mL/min，血肌酐和尿素氮增加，伴有严重的高血压、低蛋白血症和水肿。氮血症引起的胃肠道反应，如食欲不振、恶心呕吐、继发性贫血和严重的高钾血症、代谢性酸中毒和低钙抽搐，以及尿毒症神经病变和心肌病变。这些严重的并发症通常是糖尿病肾病尿毒症患者死亡的原因。<10mL/min，血肌酐和尿素氮增高，伴严重的高血压、低蛋白血症和水肿。病人普遍有氮质血症引起的胃肠反应，如食欲减退、恶心呕吐，并可继发贫血和严重的高血钾、代谢性酸中毒和低钙搐搦，还可继发尿毒症性神经病变和心肌病变。这些严重的合并症常是糖尿病肾病尿毒症病人致死的原因。